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骨痛、夜尿多、乏力:当心多发性骨髓瘤
时间:2013.11.11
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所属分类:全身
来源:本站原创

张大爷今年65岁,最近一年总是感到疲乏,还经常发作腰腿痛,起夜的次数也从以前的一次增加到三、四次。到附近的医院检查,轻微贫血,腰椎间盘突出,前列腺肥大。医生说这些都是老年人的常见问题,建议加强营养,进行牵引,并加用针对前列腺增生的药物。但张大爷的症状并没有明显好转,他又去中医诊所做了一段时间按摩和针灸。有一天张大爷滑了一跤,跌坐在地上,腰痛剧烈。到医院一检查发现是腰椎压缩性骨折,同时有中度贫血和蛋白尿。经骨髓穿刺和血液检查确诊为多发性骨髓瘤,腰椎骨折保守治疗两周后开始接受全身化疗。

容易误诊、漏诊

像张大爷这样经过几个月甚至一年以上才得到诊断的多发性骨髓瘤(MM)患者并不少见。多发性骨髓瘤是一种血液系统恶性肿瘤,约占所有癌症的1%,占血液肿瘤的10%。在西方是第二种最常见的血液肿瘤,发病率大概在2-4例/10万人,美国每年的新发病例约有2万例。这种并不算罕见的血液肿瘤为什么这么容易被误诊和漏诊呢?
因为多发性骨髓瘤多发生于老年人,国外平均的发病年龄也在65岁左右,40岁以下发病者不足2%。而且疾病进展缓慢,常常以血液以外的症状发病,例如骨质疏松或骨破坏导致的骨痛;大量蛋白尿导致的夜尿增多、慢性肾功能不全;贫血导致的乏力等等,因此常被误认为骨关节病、“肾虚”或营养不良等。
该病的发病机制主要是生长于骨髓腔中的骨髓瘤细胞分泌一种异常的均一球蛋白,即“M蛋白”,大量M蛋白通过肾脏排泄造成肾功能不全;干扰造血造成贫血;抑制正常球蛋白发挥作用造成患者抵抗力下降,容易感染;同时瘤细胞过度激活负责骨重塑的破骨细胞,造成成骨-溶骨失衡。80%以上患者有骨痛症状,甚至因骨质疏松、溶骨病变容易发生病理性骨折。而这些不适,常常被认为是衰老的表现。
骨髓瘤从出现异常细胞到临床发病,通常要经历数年的时间。但由于我国缺乏大规模流行病学调查资料,人群尤其是老年人的健康普查覆盖面有限,因此很难早期诊断。一旦诊断,往往合并了器官功能损害,多数需要接受全身化疗。多发性骨髓瘤根据肿瘤负荷大小临床分为三期,分期越晚,预后越差。一些大医院的患者通常诊断时50%以上都是三期。因此对MM早期识别非常重要。

新药带来希望

多发性骨髓瘤仍不可治愈,从上世纪60年代至90年代因为药物匮乏,主要依赖马法兰和激素,治疗进展缓慢,患者平均的生存时间为3-5年。近10年来,新药的不断出现,为多发性骨髓瘤的治疗带来了前所未有的革命,其中发现和研究首个蛋白酶体抑制剂——硼替佐米(即万珂)的几位科学家还因此获得了2004年诺贝尔化学奖。目前基于万珂的治疗方案已经成为多发性骨髓瘤患者初始治疗和复发后治疗的首选。其他的新药还包括沙利度胺、来那度胺,以及多种不同抗肿瘤机制的新药等。
沙利度胺又称反应停,是老药新用,上世纪50年代在德国上市,要用于治疗妊娠恶心、呕吐,但却导致数万名肢体发育不良的“海豹畸形儿”诞生。该药一度被禁用,直到上世纪90年代,由于沙利度胺在骨髓瘤治疗中的卓越疗效再次得到认可,目前也是多发性骨髓瘤初始和维持治疗中的主要药物之一。
另外,来那度胺也是新药中的佼佼者。今年6月已在中国上市,应用后可以显著推迟疾病复发时间,与万珂等药物联合效果更佳。新药时代MM的疗效已大大提高,完全缓解率在新药问世之前只有5%左右,总有效率约60-70%,目前完全缓解率在有的临床研究中甚至可以达到30%,而总有效率在90%以上。随着这些新药的应用,MM患者总生存期已延长到了5-7年,这在所有肿瘤治疗中也是一个很大的飞跃。

自体移植推迟复发

多发性骨髓瘤患者开始治疗后通常需要坚持4-6次规律化疗,疾病控制后年轻患者(一般65岁以下)应该接受自体造血干细胞移植进一步巩固疗效,移植后通常进行口服药物如沙利度胺或来那度胺的维持治疗。但自体移植并不能治愈疾病,而是推迟复发并改善生活质量。整个治疗过程需要经常进行疗效评估,主要是血和尿中M蛋白的检测,由于新药联合治疗的效果越来越好,疗效判断的标准也在不断修订。
随着新药不断在国外进行试验,包括组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂、来那度胺、CD38单克隆抗体、CS-1单克隆抗体及苯达莫司汀等等。虽然多发性骨髓瘤目前还未被攻克,但还有很多种药物在进行临床前筛选或临床试验,相信只要保持疾病稳定,在不久的将来就会有更多的药物和方法,使患者得以最大限度地延长生存期。

科普作者
庄俊玲
血液内科副主任 主任医师 博士研究生导师 Professor
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